Нарушения функции желудочно-кишечного тракта при приёме антиретровирусных препаратов (АРТ)
Нарушения функции ЖКТ являются достаточно распространённым явлением при приёме антиретровирусных препаратов, и зачастую именно они становятся причиной низкой приверженности пациентов лечению. Однако большинство из данных побочных эффектов очень легко купировать в «домашних условиях», не прибегая к смене схемы. Побочные эффекты со стороны ЖКТ при АРТ чаще возникают при приёме первой схемы, которая, как известно, в большинстве случаев является наиболее эффективной. Препараты, которые вызывают со стороны ЖКТ побочные эффекты, принадлежат либо к группе НИОТ, либо к ингибиторам протеазы.

Тошнота и рвота
В большинстве случаев тошнота или даже рвота возникают при приёме АРТ натощак. В подобном случае устранить тошноту можно, принимая АРТ во время еды. Если же препарат показано принимать только натощак (как в случае с Эфавирензом), то помогут избавиться от неприятного чувства крекеры либо печенье. К тому же помните, что пищу следует принимать небольшими порциями, но часто. Поможет также ромашковый или мятный чай. Если же данные советы не помогают, то придётся прибегнуть к помощи противорвотных средств, как например метоклопрамид. Его назначают для регулярного приёма, желательно за полчаса до приёма АРТ. Скорее всего неприятный симптом со временем пройдёт, однако если даже через 2 месяца он сохраняется, то стоит задуматься о том, не поменять ли схему. И этому есть логичное объяснение: лекарства не должны в корне менять жизнь пациента, но они – важный компонент жизни ВИЧ-инфицированного пациента, поэтому если с АРТ связаны неприятные ощущения, то велика вероятность того, что пациент быстро бросит АРТ либо нерегулярный приём приведет к резистентности.

Диарея
Начнём с того, что диарея бывает разных степеней. При лёгкой диарее достаточно пить больше жидкости, но диарея средней и тяжёлой степени тяжести требует мер по регидратации и устранению потери электролитов. Однако для начала врач должен исключить другие причины диареи, например, кишечные инфекции или непереносимость лактозы. Если же единственный вариант – лекарственная диарея, то и при данном побочном эффекте есть несколько способов его нейтрализации. Самое важное – побольше пить и желательно делать «электролитный» коктейль, который восстанавливает водно-солевой баланс. Дома можно обойтись соком 5 апельсин, 800 мл охлажденного чая, чайной ложкой соли (йодированной) и двумя чайными ложками сахара. В случае, если диарею вызывает приём ИП, уменьшить побочный эффект можно приёмом препаратов кальция, однако в данном случае необходимо собрать сведения о взаимодействии препаратов кальция с другими принимаемыми лекарствами. В роли домашних средств отлично подойдут продукты, содержащие пектин (яблоки сырые, банановое пюре, морковное пюре), каши (рисовая, овсяная) и продукты, содержащие танины (чай зеленый и черный, черника сушеная, шоколад черный).

Гепатотоксичность при ВИЧ-инфекции
В настоящее время проблема сопутствующего гепатита при ВИЧ-инфекции становится всё более и более актуальной, однако проблемы с печенью не является доказательством вирусного гепатита В или С. Так как вирусный гепатит вызван вирусом, то только серологические исследования дают право говорить о сопутствующем заболевании. К сожалению, существует множество препаратов АРТ, которые могут вызывать лекарственный гепатит, то есть обладают гепатотоксичностью. Чаще всего гепатотоксичность проявляется у лиц, имеющих в анамнезе нарушения функции печени, в схему АРТ которых включен невирапин, ритонавир, типранавир. В любом случае перед началом АРТ необходимо провести полное обследование, включающее биохимический анализ крови и УЗИ брюшной полости. Факторами риска гепатотоксичности являются наличие в анамнезе хронического гепатита В или С, повышенный уровень печеночных ферментов до начала АРТ, сопутствующие нарушения функции почек, которые отражаются на клиренсе креатинина. Гепатотоксичность вызывают главные группы препаратов – НИОТ, ННИОТ, ИП. Что касается сроков наступления гепатотоксичности, то в случае приёма НИОТ нарушения печени развиваются приблизительно через полгода, в случае с ННИОТ возможны реакции гиперчувствительности даже на 12й неделе лечения. В развитии лекарственного гепатита существует зависимость от пола, начального количества СД4 и индекса массы тела (измеряется путём деления массы тела в кг на квадрат роста, измеренного в метрах).
Невирапин является самым гепатотоксичным препаратом из группы ННИОТ. Проявления становятся заметны в первые 18 недель и могут быстро прогрессировать до печеночной недостаточности. Если же концентрация печеночных ферментов превышает норму в 3,5 раза, то невирапин следует отменить. Если же все проявления уйдут, то невирапин в случае хорошего вирусологического ответа можно вернуть в схему под медицинским наблюдением. Если же подобного улучшения не происходит, то невирапин навсегда исключают из схемы.
Существуют рекомендации, согласно которым ВИЧ-инфицированные больные с сопутствующим гепатитом должны сдавать биохимический анализ крови не реже 2 раз в месяц, в остальных случаях также необходим контроль биохимических показателей, однако с меньшей частотой – 1 раз в месяц. Если же есть возможность, то перед началом АРТ необходимо пролечить гепатит, по крайней мере привести его в стадию минимальной клинико-биохимической активности.

Расстройства ЦНС на фоне АРТ
Эфавиренз вызывает расстройства ЦНС гораздо чаще остальных антиретровирусных препаратов. Основные жалобы пациентов: головная боль, головокружение, тошнота, переменчивость настроения, спутанность сознания и даже мысли о суициде. Однако данные побочные эффекты проходят достаточно быстро – в течение нескольких недель. Эфавиренз имеет свойство негативно отражаться на структуре сна, приводя к ночным кошмарам. Основной способ ликвидировать данные побочные эффекты – разбить суточную дозу эфавиренза на 2 приёма, из которых утром нужно принимать 400 мг, а вечером 200 мг.

Периферическая полинейропатия
Основными препаратами-причинами периферической полинейропатии являются препараты НИОТ – ставудин, зидовудин и диданозин. В большинстве развитых стран они уже давно не входят в рекомендуемую схему первого ряда, однако в некоторых странах списать эти препараты пока не представляется возможным из-за отсутствия альтернативы.
Периферическая полинейропатия имеет следующие проявления: боль и парестезии в стопах и кистях. Проявления периферической полинейропатии симметричны. Порой даже после отмены препарата, вызывающего полинейропатию, симптомы не отступают. При появлении полинейропатии врач должен назначить витамины группы В, нельзя стеснять стопы узкой обувью, так как плохой кровоток будет значительно усугублять проявления. К тому же прохладный душ на ночь обладает анестезирующим свойством.

Анемия
К сожалению, все препараты имеют свой спектр побочных эффектов, и некоторые из них влияют на кроветворение. Токсичные препараты задерживают образование эритроцитов, и у пациента появляются признаки анемии (соответствующие изменения в общем анализе крови (снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов), слабость, сонливость, бледность и др.). Если же пациент страдает от тяжелой анемии, то препараты необходимо отменить.

Лейкопения
При ВИЧ-инфекции практически всегда снижается количество СД4 лимфоцитов и меняется соотношение СД4/СД8. Однако необходимо помнить и о лейкопении, которая возникает вследствие действия ВИЧ на гемопоэз. В данном случае соотношение СД4/СД8 будет нормальным, так же как и процентное соотношение СД4 лимфоцитов.

Аллергические реакции
Кожные аллергические реакции при лечении АРТ возникают достаточно часто, однако лишь некоторые из них могут привести к серьёзным последствиям. Наибольшее количество случаев аллергических реакций зарегистрировано при лечении ННИОТ. Меньше, но всё же регистрируемые случаи, приходятся на НИОТ (абакавир) и ингибиторы протеазы типранавир, атазанавир, фосампренавир. В связи с тем, что фосампренавир, дарунавир и типранавир являются сульфаниламидами, к которым также зачастую возникают аллергические реакции, то перед включением этих препаратов в схему необходимо тщательно собрать анамнез об аллергических реакциях на сульфаниламиды. ННИОТ чаще всего вызывают лёгкую сыпь, зудящую и сливную. Затем может присоединится миалгия (боли в мышцах) и лихорадка. Для врача бывает сложно оценить, какой именно препарат послужил аллергеном, однако в случае с ННИОТ аллергические реакции возникают в первые 2-3 недели приёма, поэтому если аллергия возникает позже восьмой недели, то можно с высокой степенью вероятности исключить ННИОТ из списка потенциальных причин. К счастью, аллергия достаточно быстро проходит и в большинстве случаев не требуется замены препарата. Замену необходимо проводить только в случае тяжелых аллергических реакций, потребовавших незамедлительной госпитализации.
Среди аллергических реакций важно отметить реакцию на абакавир, которая в некоторых случаях может оказаться летальной. Симптомы реакции гиперчувствительности:

• Лихорадка
• Сыпь (но её может и не быть)
• Нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, расстройство стула)

Всех пациентов, которым назначен абакавир, необходимо информировать о первых симптомах, так как только своевременное обращение в случае заметного ухудшения поможет спасти жизнь.

Лактацидоз
Лактацидоз является грозным побочным эффектом НИОТ (в особенности ставудина, зидовудина, диданозина, абакавира и ламивудина). При несвоевременном обращении лактацидоз может закончиться летальным исходом, поэтому важно знать симптомы лактацидоза:
Слабость
Тошнота и рвота
Резкая потеря веса
Одышка
Главный признак лактацидоза – высокий уровень лактата в крови.